[붙임 2]

「2014년도 이노폴리스캠퍼스 육성사업」

참여신청서

							분야구분			□ 제조 □ 지식서비스
성 명							연 락 처			핸드폰					전화
생년월일		OO.OO.OO								이메일
창업경험		□ 유 □ 무					창업예정일			년 월 일
구분		□ 예비창업자 □ 대학(원)생 □ 연구원 또는 교수 □ 기타( )
주 소
창업아이템명
사 업 기 간		2014.10.01 ∼ 2015.09.30
지 원 분 야		□ 기계․재료 □ 전기․전자 □ 정보․통신(H/W) □ 화공․섬유 □ 생명․식품 □ 환경․에너지 □ 공예․디자인
시제품개발단계		□ 시제품 개발 전(아이디어 구상단계) □ 시제품개발 중(개발착수) □ 시제품개발 완료
신청동기 (필요사항)		□ 시제품개발 자금 확보 □ 기술정보활동 자금 확보 □ 마케팅자금 확보 □ 창업교육, 멘토링 □ 창업공간 □ 기타( )
최종학력	기 간				학 교 명			수 학 상 태					전 공				학 위
	부터		까지
	.		.					졸업, 수료, 중퇴, 재학, 휴학
경 력2)	기 간				근 무 처												담당 업무 (최종 직위)
	부터		까지		근무처 명			주요 제품				전화번호
	.		.
	.		.
Tip 사업직장근무경력, 개인 및 법인사업자 운영경력 등을 모두 기재하며, 휴․폐업 경력 있을 경우 병행기재
지식재산권 보유현황
등록여부	등록완료 ( )개 출원 중 ( )개
순위	권리구분 (국내외특허, 실용신안)					등록(출원)명칭						등록(출원)번호				등록(출원)인
입상실적
입상명				입상일자					시행기관					비고
창업교육이수
교육명				이수년도					시행기관					비고

가점

사항

□  신청 창업 아이템과 관련된 특허권 또는 실용신안권을 보유중인 자(출원 또는 전용실시권 포함) (등록 특허권 1점, 출원 실용신안권 0.5점 중 가장 높은 점수 반영)

□  최근 2년 이내 정부기관(예: 교육부, 미래부, 중소기업청, 광역권 지자체 등) 주최 창업경진대회 본선이상 입상자 (중앙정부 주최 대회 1점, 광역권 지자체 주최 대회 0.5점 중 가장 높은 점수 반영)

□  최근 2년 이내 정부기관(예: 교육부, 미래부, 중소기업청, 광역권 지자체 등) 주최 창업교육과정 이수자 (0.5점)

□  여성 예비창업자 (0.5점)

□  신청사업계획서에 대구연구개발특구 보유기술 활용에 관한 내용 포함된 경우(2점)

(대구연구개발특구의 보유 기술 리스트: http://dg.innopolis.or.kr/front/board/list.php?code=technique)

과거수혜

사항기입

과거 창업지원사업에 수혜 받은 경험의 유무

□ 유        □ 무

지원사업명	창업아이템명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

금년도 창업지원사업에 참여 신청 유무(계획 포함)

□ 유        □ 무

지원사업명	창업아이템명	지원기관	신청(예정)일	비고

상기와 같이 2014년도 이노폴리스캠퍼스 육성사업 참여 신청서를 제출합니다.

[붙임]	1. 사업계획서 1부

2. 개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서 1부

3. 사실증명원(폐업사실 확인 및 현재 사업자 등록 여부 확인)

4. 지식재산권 등록증(국내·외 특허권, 실용신안권, 디자인권, 상표권)[해당자에 한함]

5. 각종 입상실적 증명원 또는 상장사본, 각종 창업교육 수료증[해당자에 한함]

6. 재(학)직증명서[해당자에 한함]

7. 대구연구개발특구 보유기술 활용 계획서[해당자에 한함]

년      월      일

신   청   자 :                  (인)

경일대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하